Figur 2 inkluderer en analyse af det essentielle bidrag fra undervisning til individuel handling. I modellen er der også inkluderet en uddannelsesfunktion (‘training’) for at demonstrere betydningen af til stadighed at bidrage med færdigheder til de professionelle, der arbejder inden for forskellige områder med relation til sundhed. Denne uddannelse omfatter skabelse af opmærksomhed i forhold forskellige samfundsorganisationer og – institutioners potentielle sundhedsfremmende roller. Desuden omfatter den opbygning af kompetencer til kommunikation med klienter og offentligheden. Endvidere styrker uddannelsen den viden og de kundskaber, som er nødvendige for at analysere effekter af politik i forhold til sundhed og for at kunne udføre hensigtsmæssige justeringer med henblik på størst mulig effektivitet.
Den traditionelle sundhedspædagogiks funktion har været at overtale eller påvirke individer til at optage bestemte adfærdsformer, der fører til forebyggelse af sygdom, og til at bruge medicinske ydelser hensigtsmæssigt. Til forskel fra denne traditionelle sundhedspædagogik har sundhedspædagogik inden for en radikal empowerment-tilgang fundamentalt anderledes målsætninger, der ikke primært drejer sig om overtalelse, men i stedet fokuserer på individernes egne beslutninger.
Individer, der har udviklet empowerment, er mere tilbøjelige til effektivt at bidrage til handlinger på samfundsniveau (hvor samfundet efterfølgende bidrager yderligere til deres empowerment). De er også mere tilbøjelige til at gøre brug af de forskellige sundhedstjenester på en assertiv og produktiv måde. Desuden er de mere tilbøjelige til at tage en livsstil til sig, som understøtter opnåelsen af målsætningerne i den medicinske model bedre. Den stærkeste begrundelse er her, at anvendelse af en empowermentmodel inden for sundhedsfremme ikke kun gør det sandsynligt, at der opnås positive resultater i forhold til sundhed vurderet ud fra et etisk synspunkt. Tilgangen vil også være mere effektiv med hensyn til at opnå vigtige resultater forbundet med forebyggelse og behandling af sygdom og funktionsnedsættelse.
Figur 2 viser hvordan undervisnings- og uddannelsesfunktionen kan bidrage til at styrke fællesskabets opmærksomhed mod dets omgivelser og miljø. Denne opmærksomhedsskabende funktion styrkes ideelt set ved brugen af massemedier – og især ‘media advocacy’-strategien, som til forskel fra mediernes sædvanlige tilgang har et åbenlyst radikalt, politisk formål (Wallach1998). Det forventes, at hele processen understøttes af graden af individuel empowerment, som forhåbentlig både påvirker den enkeltes livsstil og det omgivende samfund og fællesskab.
Handling med henblik på udvikling af en offentlig sundhedspolitik
Tidligere i dette kapitel blev det fremhævet, at det primære sigte med sundhedsfremme er sociale og miljømæssige forandringer gennem sundhedspolitik. Denne politik omfatter også det at nytænke sundhedsydelser med henblik på, at de bliver mere effektive, og med henblik på, at de kan bidrage til empowermenttilgangen
Figur 2 viser derfor ikke bare politiske initiativer målrettet fysiske, socioøkonomiske og kulturelle forhold, men indikerer også, hvordan politiske initiativer er nødvendige for at forbedre leveringen af ydelser på måder, så de mest hensigtsmæssigt opfylder behovene hos bestemte befolkningsgrupper. Politikerne opfordres også til at gøre ydelserne brugervenlige for at maksimere sandsynligheden for, at disse ydelser bliver brugt hensigtsmæssigt. Det er imidlertid en vigtig pointe, at det ikke så meget skal handle om ‘re-orientation’, men snarere om ‘re-framing’. Med andre ord er den væsentligste eksistensbegrundelse for de fleste sundhedsfremmende tilbud ikke forbundet med sundhed i traditionel forstand. For eksempel kunne tilbuddenes primære sigte vedrøre transport, boliger, økonomisk udvikling – forhold, der alle har væsentlig betydning for sundhed (og sygdom).
To væsentlige radikale handlingsstrategier er inkluderet i modellen. Dels omfatter de traditionelle metoder til at påvirke politikniveauet – fx lobbyisme. Og dels inkluderer de begrebet ‘advocacy’ – en tilgang, som sammen med ‘mediering’ er særligt fremhævet i Ottawa Charteret (WHO 1986). ‘Advocacy’ defineres her som en særlig form for lobbyisme, hvor de, der udøver magt, søges påvirket af dem, der er relativt magtfulde, men på vegne af de relativt magtesløse. ‘Mediering’ udgør en del af ‘advocacy’-processen, idet det refererer til medieringsprocessen mellem konkurrerende interesser.
Som illustration kunne man betragte de forskellige interesser hos ejerne og producenterne af massemedieprogrammer over for sundhedsprofessionelle. Det primære mål for førstnævnte er at underholde offentligheden og at reklamere for produkter for at tjene penge. Sundhedsfremmearbejdernes interesser er på den anden side at kontrollere reklamer og fremstillingen af problemstillinger relateret til sundhed (for eksempel i forskellige typer af media).
Den anden og mest effektive måde at skabe politisk forandring på, er at etablere et tilstrækkeligt offentligt pres, så beslutningstagere og politikere på nationalt eller lokalt niveau føler sig forpligtet til at gennemføre forandring. Inden for et demokrati kan dette bestå i handling og forandring ved hjælp af stemmeurnen. Under andre (og farligere) omstændigheder kan forandring ske gennem revolution. Katalysatoren for forandring er den form for sundhedspædagogik, der med henvisning til kritisk teori, kan betegnes som kritisk sundhedspædagogik (jf. figur 2, ‘C.C.R.’ -’critical consciousness raising’), hvor formålet er radikalt og politisk.
Selv med veldesignede og velfinansierede programmer og selv om der sker gode fremskridt i forhold til empowerment af samfund og individer, kan det stadig være svært at skabe fundamentale forandringer i fasttømrede magtstrukturer. Således kan en empowermenttilgang være utilstrækkelig, hvis den ikke opnår støtte og samarbejde fra andre centrale individer og organisationer, der også har magt. Kort sagt har effektive lokalsamfundsprogrammer ofte haft gavn af at udvikle ‘koalitioner’ af de mægtige og de gode – og de magtfulde. Disse individer og organisationer har ofte viden og kundskaber og motivation til at arbejde med de sundhedsfremmende aktører og organisationer, som vil give dem mulighed for at påvirke magtfulde beslutningstagere og agere som advokater for lokalsamfundets sundhed.
Kapitlet er baseret på: Tones, K. and Green, J. (2004). Health Promotion: Planning and Strategies. Sage: London.
Kapitlet er oversat fra engelsk af Trine Iversen.
LITTERATUR
BUNTON, R. & BURROWS, R. (1995). Consumption and health in the ‘epidemiological’ clinic of late modern medicine, I: Bunton, R., Nettleton, S. and Burrows, R. (red.) The Sociology of Health Promotion. London: Routledge.
CORWIN, R.G. (1978). Power. I: Sagarin, E. (red.) Sociology: The Basic Concepts. New York: Holt, Rinehart and Winston.
CRAWFORD, R. (1980). Healthism and the medicalization of everyday life. International Journal of Health Services, 10 (3): 365-388.
DE KADT, E. (1982). Ideology, social policy, health and health services: A field of complex interactions. Social Science and Medicine, 16: 741-52.
DEPARTMENT OF HEALTH (2002). Our Healthier Nation: Healthy Neighbourhoods. London: Department of Health.
DOYAL, L. AND PENNELL, I. (1979). The Political Economy of Health. London: Pluto.
DUBOS, R. (1979). The Mirage of Health. New York: Harper Colophon.
EAGLETON, T. (1991). An Introduction to Ideology. London: Verso.
FAIRCLOUGH, N. (1995). Ideology. London: Arnold.
GIDDENS, A. (1991). Modernity and Self Identity: Self and society in the Late Modern Age. Cambridge: Polity Press.
GUTTMAN,