Благодарности
Автор благодарит Анатолия Михайловича Золотарева, Анну Александровну Лебедеву и Андрея Викторовича Власова за помощь в организации и проведении отдельных исследований.
Проблема апатии в психиатрии и психологии
Апатия как симптом в психиатрии
За более чем вековую историю исследований психиатры пришли к выводу о том, что апатия является транснозографическим симптомом, сопровождающим многие психические, неврологические и соматические заболевания (Chanachev, Berney, 2010). В 2005 году состоялось 16-е ежегодное совещание Американской нейропсихиатрической ассоциации, основной целью которого стало решение вопроса о возможности включения так называемого апатического расстройства как отдельной нозологической формы в разрабатываемое руководство по диагностике психических расстройств DSM-V. Тем не менее Американская психиатрическая ассоциация воздержалась от нозологического обособления апатического расстройства, оставив апатию в качестве диагностического признака сразу нескольких регистров психических нарушений (например, при шизофрении, большом депрессивном расстройстве, нейрокогнитивном расстройстве, острой интоксикации, обусловленной употреблением седативных или снотворных средств, и т. д.) (American Psychiatric Association, 2013).
Почему же Американская психиатрическая ассоциация отказала современным клиницистам в определении апатического расстройства как отдельной нозологической формы? Возможно, в этом виноват тот факт, что в последние годы мы можем наблюдать явную психологизацию проблемы апатии.
Проблема человеческих состояний, связанных с равнодушием к себе, другим людям и окружающему миру, издавна служила предметом особого внимания деятелей психиатрической науки. Еще в 1834 году П. А. Бутковский, автор первого в мире учебника по психиатрии, описал состояние бездейственного равнодушия, при котором больной утрачивает какие-либо желания и становится несгибаемым «подобно свинцу» (Бутковский, 1834). Спустя тридцать лет после выхода в свет труда П. А. Бутковского немецкий психиатр К. Л. Кальбаум разработал учение о кататонии, ставшее, по сути, первой научной системой, затронувшей проблему апатии с медицинской точки зрения (Kahlbaum, 1874). Сам К. Л. Кальбаум при описании кататонического синдрома не использовал понятие апатии; в его знаменитой работе о кататонии речь идет о психопатологическом синдроме, сочетающем в себе психические расстройства с поражением двигательной сферы, проявляющимся в таких симптомах, как «восковая гибкость» мышц, неподвижность или ограниченность движений, мутизм, негативизм с сопротивлением выполнению указаний, стереотипные и бесцельные повторные движения и т. д. При кататонии, по мнению К. Л. Кальбаума, происходит типичная смена маниакальных и меланхолических состояний в жизни больного: сначала он экзальтированно оживлен, его речь содержит много пафоса, а жесты хаотичны и размашисты, он бравирует чудачеством и нелепыми выходками, может совершить какой-либо разрушительный поступок, затем он впадает в ступор, становится безмолвным и скованным вплоть до решительного принятия «позы эмбриона».
Термин «апатия» (от греческого απάθεια – бесчувственность) впервые был употреблен в психиатрической литературе в 1902 году французским психиатром Р. Масселоном (Masseion, 1902). Вслед за ним при описании психического статуса пациентов с кататоническим синдромом психиатры стали повсеместно использовать понятие апатии.
Уже в 1904 году известный психиатр Э. Крепелин включил кататонию в dementia praecox, или раннее слабоумие, к основным клиническим проявлениям которого отнес нарастающую апатию, ослабление разума и поражение чувств и воли больного (Kraepelin, 1919). Его коллега Э. Блейлер в 1911 году также писал о том, что dementia praecox (которую он позже переименовал в шизофрению) характеризуется оскудением эмоций и снижением продуктивности с последующей утратой инициативности и какой-либо целенаправленной деятельности, вследствие чего больные с таким диагнозом впадают в состояние апатии, похожее на «спокойствие могилы» (Bleuler, 1911). Эти наблюдения в дальнейшем привели к тому, что апатию стали считать не только диагностическим, но и прогностическим признаком шизофрении.
На разных стадиях шизофрении у больных может обнаруживаться вся шкала патологических проявлений в области эмоциональной жизни. «Наряду с неадекватностью выражения чувств, парадоксальностью их проявлений, странностью, необычностью, двойственностью эмоциональных тенденций возможны и депрессивные состояния различной интенсивности и качества, начиная от унылой, непонятной для окружающих скуки и кончая бурными проявлениями страха, отчаяния, тоски, которым близкие и родственники больного