В современном мире сосуществуют две принципиально различные модели отношения к ошибкам:
• неудача – органичная часть любого процесса развития;
• неудача – случайность, которая бросает тень на того, кто ее допустил.
Соответственно, разнятся и выводы, которые делают приверженцы этих различных систем. Если в первом случае каждая ошибка становится предметом изучения, из нее извлекают уроки, которые распространяются среди всех вовлеченных в процессы лиц, то во втором – ошибки замалчивают, скрывают, за них наказывают и продолжают действовать так, будто эта досадная случайность не имеет шанса повториться.
Яркими примерами этих двух систем являются, с одной стороны, авиация и наука, с другой – здравоохранение и судебная система.
Об эффективности подходов позволяет судить статистика, которую можно найти в открытых источниках.
В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50 %). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007 %).
Совершенно иная картина в здравоохранении: в том же 2013 году в результате предотвратимых медицинских ошибок (неверная диагностика, ошибки в назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций) погибли более чем 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. Пациентов, которые страдают (но не умирают) от таких ошибок, в десять раз больше.
Сравнив процессы обработки информации о неудачах в этих отраслях, нетрудно понять, почему статистика настолько различна.
Пилоты: право на ошибку
В авиации каждая ошибка становится предметом всестороннего анализа.
Предложения по улучшению поступают каждую неделю.
В системе Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) действует правило: если пилот совершил ошибку, не приведшую к фатальным последствиям, и сам сообщил о ней в течение 10 дней, его не наказывают.
Благодаря этому правилу создается постоянно обновляющаяся база информации об узких местах и рискованных закономерностях. Реакция на тревожную информацию поступает в самые сжатые сроки.
Получив за неделю несколько десятков сообщений о преждевременном снижении лайнеров на подлете к Лексингтону (штат Кентукки) в темное время суток, авиационное руководство обратилось к властям города с требованием срочно демонтировать рекламную стену с яркой подсветкой, которую возвели прямо на пути самолетов к аэродрому. На решение вопроса ушло двое суток. Ни одного крушения в этом аэропорту не произошло.
«Черные ящики» – бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибших самолетах. Анализируя технические данные и переговоры экипажа, эксперты делают выводы о причинах происшедшего. Данные их расследований публикуются и становятся предметом обязательного изучения всех пилотов мира.
Эта работа над ошибками происходит каждый день, во всех странах, благодаря чему безопасность полетов повышается ежегодно.
Медики: комплекс Бога
Медицина делится на две области: медицинскую науку, которая развивается по всем законам естественных дисциплин, и собственно практическую медицину – здравоохранение, с которым мы сталкиваемся постоянно.
Здравоохранение – одна из областей, в которых специалисты проходят через исключительно сложную инициацию. Многолетнее обучение, постоянные экзамены, ступенчатая система продвижения в профессии – все это отнимает много сил и требует огромной мотивации. Поэтому чем выше продвинулся человек в здравоохранении, с тем большим пиететом относятся к нему его коллеги и пациенты.
При этом по умолчанию считается, что медик, который уже получил от системы право на самостоятельное лечение пациентов, не способен совершить ошибку. Еще более несовместимы неудачи с репутацией светила в области медицины.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.